Jesteś w Strona głównaRefundacja kosztów za leczenie w państwach członkowskich UE/EFTA › WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH KOSZTÓW LECZENIA W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ LUB EUROPEJSKIEGO POROZUMIENIA O WOLNYM HANDLU

WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH KOSZTÓW LECZENIA W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ LUB EUROPEJSKIEGO POROZUMIENIA O WOLNYM HANDLU

WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH KOSZTÓW LECZENIA W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ LUB EUROPEJSKIEGO POROZUMIENIA O WOLNYM HANDLU
Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia
1. Tytuł/y do ubezpieczenia osoby ubiegającej się o zwrot poniesionych kosztów leczenia*
Dane osoby ubiegającej się o zwrot kosztów leczenia
Miejsce zamieszkania
2. Członek rodziny, który korzystał z leczenia (wypełnić w przypadku, gdy osobą ubiegającą się o zwrot poniesionych kosztów leczenia jest członek rodziny)
Miejsce zamieszkania
3. Termin i okoliczności udzielenia świadczeń
Świadczenie zostało udzielone w terminie
4. Powód obciążenia kosztami*
5. Poniesione wydatki
Leczenie medyczne
Leczenie dentystyczne
Leki
Hospitalizacja
Inne świadczenia
6. Do wniosku załączam dokumenty finansowe w liczbie*
7. Preferowany sposób otrzymania zwrotu kosztów*
8. Dane placówki, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
Adres placówki