Wniosek o refundację kosztów

Jesteś na stronie, która umożliwia pobranie lub wypełnienie on-line druku wniosku o refundację kosztów leczenia. Jeżeli jesteś zainteresowany pobraniem wzoru wniosku przejdź do punktu poniżej:

1. Druk wniosku do pobrania i wydruku (format Word)

Jeżeli jesteś zainteresowany wypełnieniem wniosku w formie elektronicznej przejdź do punktu poniżej:

2. Druk wniosku do wypełniania w formie elektronicznej (formatka wniosku)

Uwaga! Należy pamiętać, iż dane uzupełniane on-line w ramach udostępnionej formatki wniosku nie powodują zapisania gotowego dokumentu w bazie danych portalu. Nie jest również możliwe automatyczne przesłanie formy elektronicznej wniosku do wskazanego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Podstawą rozparzenia wniosku są poniesione przez ubezpieczonego koszty leczenia, których dowodami są załączone do wniosku:

  • rachunki,
  • faktury,
  • recepty,
  • inne dokumenty wystawione w ślad za udzielonymi ubezpieczonemu świadczeniami rzeczowymi oraz
  • potwierdzenia zapłaty kwot wyszczególnionych na rachunkach,

Uwaga! Rachunki załączane do wniosku należy składać w oryginale.