Jak przebiega proces refundacji?

Jesteś na stronie, na której znajdziesz informacje związane z przebiegiem procesu refundacji kosztów realizowanym na podstawie przepisów o koordynacji.
Należy pamiętać, iż co do zasady o refundację kosztów leczenia może ubiegać się każda osoba, która:

  • skorzystała podczas pobytu ze świadczeń rzeczowych * / ** na terenie innych państw członkowskich UE/EFTA *** ,
  • posiadała prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych,
  • opłaciła rachunki wystawione przez zagranicznego świadczeniodawcę,

Polski świadczeniobiorca przebywający na terenie innego państwa członkowskiego będzie w zakresie zasad finansowania świadczeń traktowany jak obywatel tego państwa na terenie, którego przebywa (więcej o zakresie i dostępnie do świadczeń przeczytasz w  ulotkach informacyjnych ).
Mając na uwadze specyfikę systemów opieki zdrowotnej funkcjonujących w poszczególnych państwach członkowskich UE/ EFTA, które w zdecydowanej większości państw przewidują dopłaty do świadczeń ponoszone bezpośrednio przez osoby ubezpieczone w tych państwach, za korzystanie ze świadczeń, polski świadczeniobiorca musi być przygotowany na konieczność częściowego ponoszenia kosztów świadczeń tzw. współfinansowanie kosztów rzeczowych świadczeń zdrowotnych ( udział własny pacjenta, wkład własny, współpłacenie ) . Koszty te nie podlegają refundacji.

Przebieg procesu ustalania należnej stawki zwrotu opiera się na wymianie informacji pomiędzy instytucją właściwą (oddział wojewódzki NFZ) a instytucją w państwie pobytu. Korespondencja pomiędzy instytucjami odbywa się, w myśl obowiązujących przepisów, na przewidzianym do tego celu formularzu E 126.

Po otrzymaniu przez oddział wojewódzki NFZ wniosku o refundację kosztów leczenia w pierwszej kolejności dokonywana jest:

  • weryfikacja prawa do świadczeń Wnioskodawcy w momencie udzielenia świadczeń rzeczowych;
  • sprawdzenie kompletności dokumentów załączonych do wniosku zwłaszcza, w odniesieniu do załączonych rachunków i potwierdzeń dokonania zapłaty;
  • przesyłanie formularza E 126 do instytucji w państwie, na terenie którego zostały udzielone rzeczowe świadczenia zdrowotne, z prośbą o określenie przez instytucję miejsca pobytu przysługującej ubezpieczonemu kwoty zwrotu.

Długość okresu związanego z rozpatrywaniem przekazanego formularza E 126 jest uzależniona od czasu oczekiwania na określenie wysokości należnego zwrotu kosztów przez instytucję miejsca pobytu w poszczególnych państwach członkowskich UE/ EFTA. Po upływie 4 miesięcy od wysłania zapytania na formularzu E 126 i braku odpowiedzi rozpatrujący wniosek oddział wojewódzki NFZ wysyła ponaglenie wraz z kompletem dokumentacji w sprawie.

Niżej zamieszczono graficzny schemat przebiegu procesu związanego z określeniem przysługującej stawki zwrotu.

uruchom animację schematu postępowania

Uwaga! Określenie wysokości należnej  kwoty refundacji nie zależy od decyzji Narodowy Fundusz Zdrowia, lecz od oceny i decyzji instytucji miejsca pobytu w państwie, na terenie którego zostały udzielone świadczenia. Określona wysokość refundacji w żadnym razie nie może przewyższać kosztów faktycznie poniesionych przez świadczeniobiorcę, wynikających z załączonych do wniosku rachunków.  
W przypadku niektórych państw członkowskich UE/ EFTA o refundację poniesionych kosztów leczenia można wnioskować już w państwie pobytu. Dotyczy to m. in. takich państw  jak Belgia i Francja czy Szwajcaria. Jeżeli polski świadczeniobiorca nie wystąpił z prośbą refundację w państwie pobytu, to wniosek o refundację kosztów wraz z załącznikami powinien złożyć we właściwym ze względu na swoje miejsce zamieszkania  oddziale wojewódzkim NFZ.


*Chodzi o świadczenia, które z powodów medycznych stają się niezbędne podczas pobytu, uwzględniając charakter tych świadczeń i  przewidywany czas pobytu poza  państwem właściwym.
**W odniesieniu do poniesionych kosztów leczenia planowanego w państwach UE/ EFTA warunkiem ubiegania się o ich refundację jest uprzednie uzyskanie zgody (zezwolenia) na przeprowadzenie leczenia poza państwem właściwym.
***Więcej na temat zakresu i dostępu do świadczeń oraz  zasad współfinansowania kosztów świadczeń dowiesz się w zakładce
Wyjeżdżam do…