Jesteś w Strona głównaWypoczynek w państwach członkowskich UE/EFTA › Wniosek o wydanie EKUZ

Wniosek o wydanie EKUZ

Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany z pobytem czasowym, tj. wyjazd turystyczny , wyjazd w celu nauki (szkoła/studia) lub inny wyjazd czasowy, który nie jest związany z wykonywaniem pracy, przeniesieniem miejsca zamieszkania lub uzyskaniem leczenia planowanego.

UWAGA! 

Wypełnienie interaktywnej formatki oraz użycie przycisku „Zatwierdź” nie skutkuje przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem poczty elektronicznej. Formatka jest wyłącznie ułatwieniem przy wypełnianiu wniosku, który po podpisaniu należy złożyć lub przesłać do oddziału wojewódzkiego NFZ.

Uwaga:  okres ważności EKUZ liczony jest od dnia złożenia wniosku w NFZ

Przed przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ, pamiętaj, aby go podpisać! W przypadku przesłania niepodpisanego wniosku, EKUZ można odebrać jedynie w oddziale wojewódzkim NFZ.

Wybierz odpowiedni format (PDF lub interaktywna formatka):

  1. Wniosek o wydanie EKUZ w związku z pobytem czasowym (PDF)
  2. Wniosek o wydanie EKUZ w związku z pobytem czasowym (Interaktywna formatka)