Jesteś w Strona głównaWypoczynek w państwach członkowskich UE/EFTAWniosek o wydanie EKUZ › KARTA EKUZ - wyjazd turystyczny

KARTA EKUZ - wyjazd turystyczny

WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO w związku z pobytem czasowym w innym państwie członkowskim (wyjazd turystyczny)
1. Dane osoby wyjeżdżającej
Adres zamieszkania
2. Tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ
3. Dane osoby opłacającej składkę
Adres zamieszkania
4. Informacje dotyczące wyjazdu
Wnioskowany okres na jaki ma być wydana karta
5. Sposób odbioru karty EKUZ
Załączniki i oświadczenia
z zasadami w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadacza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz o odpowiedzialności finansowej wynikającej z nieuprawnionego posługiwania się EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz.1027 z późn. zm.)
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego.
Oświadczam iż nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie UE/EFTA.