Jesteś w Strona głównaWypoczynek w państwach członkowskich UE/EFTA › Wniosek o wydanie EKUZ

Wniosek EKUZ

UWAGA!  

Wypełnienie interaktywnej formatki oraz użycie przycisku „Zatwierdź” nie skutkuje przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem poczty elektronicznej. Formatka jest wyłącznie ułatwieniem przy wypełnianiu wniosku, który po podpisaniu należy złożyć lub przesłać do oddziału wojewódzkiego NFZ.

 

Wybierz rodzaj wniosku do wypełnienia:

  1. Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - wyjazd turystyczny (interaktywna formatka)
  2. Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - wyjazd turystyczny (PDF)
  3. Wniosek o wydanie EKUZ dla osób wskazanych w art. 2 ust. 1, pkt 2, 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
    finansowanych ze środków publicznych
    (interaktywna formatka)
  4. Wniosek o wydanie EKUZ dla osób wskazanych w art. 2 ust. 1, pkt 2, 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
    finansowanych ze środków publicznych
    (PDF)