Wniosek EKUZ - praca

WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA

UWAGA!
Wypełnienie interaktywnej formatki oraz użycie przycisku "Zatwierdź" nie skutkuje przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem poczty elektronicznej. Formatka jest wyłącznie ułatwieniem przy wypełnianiu wniosku, który po podpisaniu należy złożyć lub przesłać do oddziału wojewódzkiego NFZ.


1. Dane wnioskodawcy
2. Status wnioskodawcy
3. Cel wyjazdu – zaznaczyć właściwie
4. Sposób odbioru EKUZ - zaznaczyć właściwe
Załączniki i oświadczenia
Załączniki i oświadczenia
  • Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 kodeksu karnego.
  • Oświadczam, że znam/zapoznałem się (załącznik nr 1) z zasadami utraty prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz o odpowiedzialności finansowej wynikającej z nieuprawnionego posługiwania się EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U z 2016 r. poz. 1793 z pózn. zm).
  • Oświadczam, że nie podlegam ustawodawstwu innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA.
  • Zobowiązuję się do niezwłocznego przekazania właściwemu OW NFZ informacji lub dokumentów niezbędnych do ustalenia swojej lub zgłoszonych członków rodziny sytuacji ubezpieczenia zdrowotnego.
Załącznik nr 1