Jesteś w Strona głównaLeczenie planowane w państwach UE/EFTAInformacje dla świadczeniobiorców › Tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie planowane

Tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie planowane

Wypełnianie wniosku przez pacjenta lub osobę upoważnioną

Świadczeniobiorca, jego przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu, osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę, instytucja właściwa, instytucja miejsca zamieszkania, instytucja miejsca pobytu, instytucja łącznikowa w innym państwie członkowskim EFTA wypełnia DRUKOWANYMI LITERAMI część I.B, II VI wniosku.

  • w części I. B. należy wskazać odpowiedni przedmiot wniosku poprzez zakreślenie pola 2.1 bądź 2.1 łącznie z polem 2.2, a także (opcjonalnie) pole 3.
  • w części II. A ., w odpowiednio oznaczonych polach należy wskazać dane osoby, której dotyczy wniosek:

a)     imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL (w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), adres miejsca zamieszkania, adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania), numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (jeśli posiada).

  • w części II. B ., w odpowiednio oznaczonych polach – w sytuacji, gdy wniosek jest składany przez inną osobę, niż tą której dotyczy wniosek – należy wskazać dane osoby składającej wniosek:

   a) imię i nazwisko, numer PESEL (w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania), numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (jeśli posiada).

  • W części VI , pod oświadczeniem o zgodności danych wskazanych we wniosku ze stanem faktycznym, należy wskazać miejscowość, datę oraz czytelny podpis osoby składającej wniosek.

Do wniosku należy dołączyć:

  • pisemną informację, tj. informację sporządzoną przez świadczeniodawcę dla świadczeniobiorcy o terminie udzielenia świadczenia wraz z uzasadnieniem przyczyny wyboru tego terminu (podstawa prawna: art. 20 ust 2 ustawy o świadczeniach).
  • dokumentację medyczną – w przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym tłumaczenie tej dokumentacji na język polski (tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego).

 

Wypełnianie przez lekarza

Lekarzem wypełniającym wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju może być lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

Lekarz wnioskujący wypełnia część III oraz część VI wniosku, wskazując:

  • w części III:

a)       imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek, pieczęć lekarza wypełniającego wniosek zawierającą numer prawa wykonywania zawodu, pieczęć świadczeniodawcy, u którego lekarz wypełniający wniosek udziela świadczeń opieki zdrowotnej, rozpoznanie kliniczne, w zakresie, którego dotyczy wniosek, oraz rozpoznania współistniejące, z zastosowaniem Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, informację o dotychczasowym przebiegu choroby i zastosowanym leczeniu, prognozę co do prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby, wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek, określenie dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek, uzasadnienie wniosku,

  • w części VI :

a)     spis załączników do wniosku.

 

Złożenie wniosku o leczenie planowane do oddziału wojewódzkiego NFZ

Po wypełnieniu przez lekarza wypełniającego wniosek części III oraz VI wniosku, osoba której dotyczy wniosek lub osoba składająca wniosek przekazuje wniosek z wypełnioną częścią I.B., II, III i VI wraz z załącznikami wymienionymi w części VI wniosku do właściwego, ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, oddziału wojewódzkiego NFZ.

 

Prowadzenie postępowania w oddziale wojewódzkim NFZ

Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ:

  • niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku – w przypadku stwierdzenia braków formalnych wzywa osobę, która złożyła wniosek, do usunięcia braków formalnych, wyznaczając termin nie krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.
  • przed wydaniem decyzji dokonuje z zagranicznym podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych uzgodnień dotyczących w szczególności wstępnych kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek.
  • przed wydaniem decyzji może przesłać wniosek, wraz z kopią dokumentacji medycznej oraz pisemną informacją do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych,
  • przed wydaniem decyzji przesyła wniosek wraz z kopią dokumentacji medycznej oraz pisemną informacją do konsultanta wojewódzkiego w przypadku gdy w części I.B. pkt 3 wniosku wnosi o to osoba składająca wniosek.
  • przed wydaniem decyzji może zasięgać opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych
  • może (w części I.C. wniosku) wskazać świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, który przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne w zakresie objętym wnioskiem w terminie wcześniejszym niż dopuszczalny czas oczekiwania określony we wniosku, po dokonaniu niezbędnych uzgodnień z tym świadczeniodawcą. W przypadku ustalenia ww. okoliczności dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję w sprawie odmowy wydania wnioskodawcy zgody na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA.
    • może wybrać inny niż wskazany we wniosku zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w państwie członkowskim UE/EFTA, jeżeli:

a) na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczasowego doświadczenia stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej;

b) koszt wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku jego udzielenia przez ten podmiot będzie znacznie niższy od kosztu udzielenia tego świadczenia przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany we wniosku;

c) wskazany we wniosku zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może rozliczyć kosztów wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

 

Wydanie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ decyzji administracyjnej w sprawie

  • Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji w drodze decyzji administracyjnej, zgodę na udzielenie danego świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji – w terminie 5 dni roboczych od dnia zakończenia niezbędnych uzgodnień w sprawie.

 

  • Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:

a) nie jest świadczeniem gwarantowanym;

b) może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym dopuszczalny czas oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek.

 

      Wydawanie dokumentu potwierdzającego prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych

Oddział wojewódzki NFZ w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia wydania decyzji, wypełnia i poświadcza odpowiednie zaświadczenie (formularz E112/S2), o którym mowa w przepisach o koordynacji, oraz przekazuje je osobie składającej wniosek.