Informacje dla świadczeniobiorców

Leczenie planowane jest to przewidywany, ściśle określony zakres leczenia, które ma zostać przeprowadzone w innym państwie członkowskim UE/EFTA na podstawie wcześniej uzyskanej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Ważne informacje dotyczące leczenia planowanego za granicą:

· Leczenie planowane w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż miejsce zamieszkania jest realizowane na podstawie formularza E 112, uzyskanego w oddziale wojewódzkim NFZ po uprzednim wydaniu przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zgody na przeprowadzenie takiego leczenia,

• Współpłacenie

Pacjenci, którzy uzyskali zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na leczenie w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż miejsce zamieszkania, leczeni są zgodnie z przepisami prawa ustawodawstwa państwa, w którym leczenie to ma zostać przeprowadzone. Mając na względzie przepisy unijne określające system współpłacenia, w sytuacji gdy pacjent uzyskał zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na leczenie poza granicami kraju z powodu zbyt długiego czasu oczekiwania, zobowiązany jest do współpłacenia zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego, w którym pacjent przebywa

1. Formularz E 112

   Zaświadczenie wydawane przez oddział wojewódzki NFZ (instytucję właściwą) osobie, która uzyskała zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na planowane leczenie w innym państwie członkowskim UE/EFTA. Formularz ten powinien zostać przez wnioskodawcę przekazany klinice zagranicznej realizującej leczenie,

   Formularz E 112 jest dokumentem stosowanym przez wszystkie państwa członkowskie UE/EFTA i stanowi podstawę do rozliczenia finansowego pomiędzy państwami.

2. Formularz E 112 - wzór
3. Inne dokumenty związane z leczeniem planowanym w innym państwie członkowskim UE, które będą stosowane w przyszłości:

   Są to tzw. dokumenty przenośne (portable documents) potwierdzające uprawnienie do uzyskania określonych świadczeń, które w przyszłości będą zastępować dotychczasowe formularze serii E. Należą do nich:

   S2 - dokument uprawniający do leczenia planowanego w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż miejsce zamieszkania (zastąpi formularz E 112);

   S3 - dokument uprawniający do leczenia planowanego w zakresie konieczności kontynuacji opieki (leczenia) emerytowanego pracownika przygranicznego w byłym państwie członkowskim ostatniego miejsca pracy (nie ma swojego odpowiednika w formularzach typu E);

   DA1 - dokument uprawniający, m.in. do leczenia planowanego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (zastąpi formularz E 123);

Aby uzyskać zgodę na leczenie planowane muszą zostać spełnione niżej wymienione warunki:

● wnioskodawca nie może zostać poddany leczeniu w kraju w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania w kolejce na uzyskanie świadczenia);

● wnioskowane leczenie musi należeć do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania; w Polsce do świadczeń gwarantowanych należą świadczenia objęte jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach.

1. Mieszkam w Polsce i chcę skorzystać z planowanego leczenia za granicą

   Aby uzyskać zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na leczenie planowane za granicą – w państwie członkowskim UE/EFTA należy wypełnić wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia.

   Wzór wniosku o przeprowadzenie leczenia planowanego poza granicami kraju został określony w załączniku Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

   1. Wzór wniosku
   2. Tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie planowane
   3. Gdzie złożyć wniosek o leczenie planowane
2. Mieszkam w innym państwie członkowskim UE

   Aby uzyskać zgodę NFZ na leczenie planowane w innym państwie członkowskim UE niż aktualne państwo zamieszkania oraz innym niż Polska, należy złożyć wniosek o planowane leczenie za pośrednictwem instytucji właściwej – zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania.

   Niezbędne informacje uzyskasz w  instytucji łącznikowej miejsca zamieszkania.

1. Transport do miejsca udzielenia świadczenia w państwie członkowskim UE/EFTA

   Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może wydać wnioskodawcy zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim UE/EFTA wyłącznie w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia wnioskodawcy i tylko w sytuacji, gdy została wyrażona zgoda dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na przeprowadzenie planowanego leczenia za granicą.

   Wniosek o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia leczenia za granicą składa się na tym samym wniosku, który obejmuje również prośbę o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenie planowanego za granicą – należy zakreślić w części I.B. wniosku pole 2.2 łącznie z polem 2.1.

   Wzór wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia został określony w załączniku Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

   1. Wzór wniosku
   2. Gdzie złożyć wniosek o leczenie planowane
2. Transport do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (transport powrotny po wykonaniu planowanego leczenia)

   W przypadku uzyskania zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na przeprowadzenie leczenia w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż miejsce zamieszkania, wnioskodawca, po zrealizowanym leczeniu za granicą oraz gdy wymaga tego stan zdrowia, może złożyć wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju.

   Wzór wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju został określony w Załączniku Nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

   1. Wzór wniosku
   2. Tryb składania i rozpatrywania wniosku

      W celu uzyskania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju po uprzednim uzyskaniu zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na przeprowadzenie planowanego leczenia w innym państwie członkowskim UE/EFTA konieczne jest złożenie wniosku do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju.

      Wypełnianie wniosku przez pacjenta lub osobę upoważnioną

      Osoba uprawniona do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu lub zamieszkania w kraju lub osoba uprawniona do składania ww. wniosku wypełnia DRUKOWANYMI LITERAMI część I.B, II i  IV wniosku:

      • w części I. B. należy wskazać odpowiedni przedmiot wniosku poprzez zakreślenie pola 2.
      • w części II. A ., w odpowiednio oznaczonych polach należy wskazać dane osoby, której dotyczy wniosek:

      a) imię i nazwisko, numer PESEL (w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania), numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (jeśli posiada).

      • w części II. B ., w odpowiednio oznaczonych polach – w sytuacji, gdy wniosek jest składany przez inną osobę, niż tą której dotyczy wniosek – należy wskazać dane osoby składającej wniosek:

      a) imię i nazwisko, numer PESEL (w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania), numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (jeśli posiada).

      • w części II. C. należy wskazać:

      a) aktualne miejsce leczenia poza granicami kraju (pełna nazwa i dane kontaktowe), w którym aktualnie przebywa osoba, której dotyczy wniosek,

      b) miejsce leczenia w kraju, jeżeli wniosek dotyczy pokrycia kosztów transportu do miejsca leczenia w kraju bądź

      c) miejsce zamieszkania w kraju, do którego ma zostać przewieziona osoba, której dotyczy wniosek.

      • W części IV , należy wskazać spis załączników oraz pod oświadczeniem dotyczącym zgodności danych wskazanych we wniosku ze stanem faktycznym, należy wskazać miejscowość, datę oraz złożyć czytelny podpis osoby składającej wniosek.

      Złożenie wniosku o leczenie planowane do oddziału wojewódzkiego NFZ

      Po wypełnieniu przez osobę uprawnioną części I.B., II i IV wniosku, osoba której dotyczy wniosek lub osoba składająca wniosek przekazuje wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania

      Prowadzenie postępowania w oddziale wojewódzkim NFZ

      Po otrzymaniu wniosku, oddział wojewódzki NFZ niezwłocznie zwraca się do zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych osobie, której dotyczy wniosek, w celu uzyskania potwierdzenia, iż stan zdrowia tej osoby wymaga zastosowania określonego środka transportu.

      Wydanie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ decyzji administracyjnej w sprawie

      Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ niezwłocznie, nie później niż w dniu następującym po dniu otrzymania potwierdzenia, o którym mowa powyżej, wydaje zgodę na pokrycie kosztów transportu albo odmawia wydania zgody.

   3. Gdzie złożyć wniosek o leczenie planowane