Rozliczenia pomiędzy Świadczeniodawcą a NFZ

Rozliczanie rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji pomiędzy Świadczeniodawcą a NFZ
  1. 1. Zasady ogólne

    Od 1 maja 2004 r. polscy świadczeniodawcy, posiadający z NFZ umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zobowiązani są do udzielania tych świadczeń osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/ EFTA na zasadach przewidzianych w przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

    Świadczeniodawca rozlicza koszty świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE/ EFTA na takich samych zasadach, tzn. w tych samych okresach i po takich samych cenach, jakie obowiązują go w stosunku do osób ubezpieczonych w Polsce zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Osoby uprawnione powinny przedstawiać Świadczeniodawcy dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji.

    Od dnia 1 maja 2010 r. w odniesieniu do państw Unii Europejskiej, od dnia 1 kwietnia 2012 r. w odniesieniu do Szwajcarii oraz od dnia 1 czerwca 2012 r. w odniesieniu do Islandii, Liechtensteinu i Norwegii weszły w życie nowe przepisy prawne, to jest:
    • Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.200.1 - tekst skonsolidowany)
    • Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania Rozporządzenia Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1)

    Koszty świadczeń udzielonych w Polsce w oparciu o przepisy o koordynacji osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE od dnia 1 maja 2010 r., osobom uprawnionym ze Szwajcarii od dnia 1 kwietnia 2012 r. oraz osobom uprawnionym z Islandii, Liechtensteinu i Norwegii od dnia 1 czerwca 2012 r., na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E 109 lub E 121/ odpowiedniego dokumentu przenośnego S1, powinny być wykazywane przez świadczeniodawców na tych samych zasadach jak ma to miejsce w przypadku poświadczeń do formularza E 106, E 120 i E 123/ odpowiedniego dokumentu przenośnego S1, DA1.

     

    Do dnia 31 marca 2012 r. w odniesieniu do Szwajcarii oraz do dnia 31 maja 2012 r. w odniesieniu do pozostałych państw Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (European Free Trade Association - EFTA), tj. Islandii, Liechtensteinu i Norwegii obowiązywały przepisy Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 oraz nr 574/72, zatem koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielone w Polsce w oparciu o przepisy o koordynacji osobom uprawnionym z tych państw (do dnia 31 marca 2012 r. w odniesieniu do osób uprawnionych ze Szwajcarii oraz do dnia 31 maja 2012 r. w odniesieniu do osób uprawnionych z pozostałych państw EFTA tj. Islandii, Liechtensteinu i Norwegii), na podstawie okazanego poświadczenia do formularza E109 lub E121, powinny być rozliczane na zasadach obowiązujących przy rozliczaniu świadczeń udzielonych Świadczeniobiorcom w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Oznacza to, iż na świadczenia opieki zdrowotnej udzielone osobom, które posiadały takie poświadczenie (do formularza E 109 lub E 121) do dnia 31 marca 2012 r. w odniesieniu do osób uprawnionych ze Szwajcarii oraz do dnia 31 maja 2012 r. w odniesieniu do osób uprawnionych z pozostałych państw EFTA tj. Islandii, Liechtensteinu i Norwegii nie należy wystawiać odrębnego rachunku.

    Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami. Dokumentacja medyczna powinna potwierdzać, w przypadku procedury EKUZ/ Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, zasadność udzielonego świadczenia oraz zgodność wykonanych procedur z danymi zawartymi w rozliczeniu.

  2. 2. Dokumenty rozliczeniowe dla Świadczeniodawców

    Dokumentacja rozliczeniowa przygotowywana przez Świadczeniodawcę celem rozliczenia rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym z innych państw członkowskich UE / EFTA uzależniona jest od rodzaju udzielonych świadczeń oraz od dokumentu uprawniającego, na podstawie którego udzielono tych świadczeń.

    ŚWIADCZENIA ROZLICZANE NA PODSTAWIE KAPITACYJNEJ STAWKI ROCZNEJ (POZ)

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, EFTA : Poświadczenia do formularzy E 106, E 109, E 121, E 120

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, przez Szwajcarię (od 01.04.2012) oraz przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię (od 01.06.2012) : Poświadczenia do dokumentu S 1

    Pacjenci legitymujący się poświadczeniami wydanymi przez NFZ w ślad za formularzami E 106, E 109, E 121, E 120 oraz do dokumentu S 1 mają prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ i mogą występować na listach aktywnych. W tych przypadkach należność za świadczenia POZ rozliczana jest na podstawie stawki kapitacyjnej i powinna być ujęta w rachunku zbiorczym - podstawowym.

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, EFTA : EKUZ, Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ, E 112, E 123

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, przez Szwajcarię (od 01.04.2012) oraz przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię (od 01.06.2012) : S2, S3, S045, DA 1

    W przypadku udzielenia świadczeń z zakresu POZ na podstawie EKUZ, Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ lub dokumentu S 045 należy zawsze sprawdzić czy pacjent widnieje na liście aktywnych pacjentów. Jeżeli widnieje należy bezzwłocznie usunąć deklarację tej osoby z listy aktywnych pacjentów i rozliczyć koszty udzielonych świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Należy również pamiętać, że EKUZ, Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ oraz dokument S 045 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia, biorąc pod uwagę rodzaj świadczenia oraz przewidywany czas pobytu w Polsce, tj. w trybie niezbędnie koniecznym.

    Należy pamiętać, iż formularze E 112, E 123 oraz dokumenty S 2, S 3, DA 1 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych jedynie w zakresie wskazanym na formularzu/ dokumencie.

    Komplet dokumentów rozliczeniowych:
    ● rachunek wystawiony na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej zgodnej z obowiązującą umową o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju POZ wystawiony dla każdego pacjenta indywidualnie - wystawiane rachunki nie są objęte limitem wynikającym z wartości umowy;
    ● rachunek w formie elektronicznej;
    ● kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;
    ● zestawienie świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji (indywidualne sprawozdanie wygenerowane odrębnie dla każdej osoby) – zestawienie to jest wymagane przez niektóre Oddziały Wojewódzkie NFZ.
    Podstawą dla dokonania płatności są prawidłowo sporządzone dokumenty.

    ŚWIADCZENIA ROZLICZANE NA PODSTAWIE CENY JEDNOSTKOWEJ JEDNOSTKI ROZLICZENIOWEJ (AOS, LECZENIE SZPITALNE, ITD.)

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, EFTA : Poświadczenia do formularzy E 106, E 120, formularze E 112, E 123 oraz EKUZ, Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, przez Szwajcarię (od 01.04.2012) oraz przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię (od 01.06.2012) : Poświadczenia do formularzy E 109, E 121, poświadczenia do dokumentu S 1 oraz dokumenty S 2, S 3, S 045, DA 1

    Należy pamiętać, iż formularze E 112, E 123 oraz dokumenty S 2, S 3, DA 1 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych jedynie w zakresie wskazanym na formularzu/ dokumencie.
    Świadczenia rozliczane są w ramach limitu przewidzianego umową, a wartość wszystkich wystawionych rachunków wraz z rachunkiem za pozostałych pacjentów nie może przekroczyć limitu przewidzianego umową.

    Komplet dokumentów rozliczeniowych:
    ● rachunek wystawiony odrębnie na każdy typ świadczenia dla każdego pacjenta indywidualnie – kwota rachunku powinna zostać odjęta ze zbiorczego rachunku z ubezpieczenia powszechnego;
    ● rachunek w formie elektronicznej;
    ● kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,
    ● zestawienie świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji (indywidualne sprawozdanie wygenerowane odrębnie dla każdej osoby) – zestawienie to jest wymagane przez niektóre Oddziały Wojewódzkie NFZ.

    Podstawą dla dokonania płatności są prawidłowo sporządzone dokumenty.

    Dokument uprawniający wydany przez państwa EFTA (do dnia 31.03.2012 przez Szwajcarię, do dnia 31.05.2012 przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię) : Poświadczenia do formularzy E 109, E121

    Poświadczenia wydane w ślad za formularzami E 109 i E 121 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie. Świadczenia udzielane pacjentom legitymującym się poświadczeniem wydanym przez NFZ w ślad za formularzem E 109 lub E 121 wystawionym przez państwo członkowskie EFTA są rozliczane z tymi państwami ryczałtem na formularzu E 127. W tych przypadkach należność za świadczenia powinna być rozliczona na takich samych zasadach jak z ubezpieczenia powszechnego. Oznacza to, że za wszelkie świadczenia udzielone na podstawie poświadczenia wydanego przez NFZ w ślad za formularzem E 109 lub E 121 wystawionym przez państwo członkowskie EFTA Świadczeniodawca nie wystawia odrębnych rachunków.

    ŚWIADCZENIA ROZLICZANE POZA LIMITAMI UMÓW (IZBA PRZYJĘĆ, SOR, ŚWIADCZENIA NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ, IZBA PRZYJĘĆ SZPITALA, STOMATOLOGICZNA POMOC DORAŹNA)

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, EFTA : Poświadczenia do formularzy E 106, E 120, formularze E 112, E 123 oraz EKUZ, Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, przez Szwajcarię (od 01.04.2012) oraz przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię (od 01.06.2012) : Poświadczenia do formularzy E 109, E 121, poświadczenia do dokumentu S 1 oraz dokumenty S 2, S 3, S 045, DA 1

    Należy pamiętać, iż formularze E 112, E 123 oraz dokumenty S 2, S 3, DA 1 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych jedynie w zakresie wskazanym na formularzu/ dokumencie.

    Komplet dokumentów rozliczeniowych:
    ● rachunek wystawiony odrębnie na każdy typ świadczenia dla każdego pacjenta indywidualnie;
    ● rachunek w formie elektronicznej;
    ● kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
    ● zestawienie świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji (indywidualne sprawozdanie wygenerowane odrębnie dla każdej osoby) – zestawienie to jest wymagane przez niektóre Oddziały Wojewódzkie NFZ;
    ● kalkulacja rzeczywiście poniesionych kosztów świadczenia sporządzona w oparciu o cennik własny.

    Podstawą dla dokonania płatności są prawidłowo sporządzone dokumenty.

    Dokument uprawniający wydany przez państwa EFTA (do dnia 31.03.2012 przez Szwajcarię, do dnia 31.05.2012 przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię) : Poświadczenia do formularzy E 109, E121

    Poświadczenia wydane w ślad za formularzami E 109 i E 121 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie. Świadczenia udzielane pacjentom legitymującym się poświadczeniem wydanym przez NFZ w ślad za formularzem E 109 lub E 121 wystawionym przez państwo członkowskie EFTA są rozliczane z tymi państwami ryczałtem na formularzu E 127. W tych przypadkach należność za świadczenia powinna być rozliczona na takich samych zasadach jak z ubezpieczenia powszechnego. Oznacza to, że za wszelkie świadczenia udzielone na podstawie poświadczenia wydanego przez NFZ w ślad za formularzem E 109 lub E 121 wystawionym przez państwo członkowskie EFTA Świadczeniodawca nie wystawia odrębnych rachunków.

    ŚWIADCZENIA ROZLICZANE RYCZAŁTEM (RATOWNICTWO MEDYCZNE)

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, EFTA : Poświadczenia do formularzy E 106, E 120, formularze E 112, E 123 oraz EKUZ, Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ

    Dokument uprawniający wydany przez państwa UE, przez Szwajcarię (od 01.04.2012) oraz przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię (od 01.06.2012) : Poświadczenia do formularzy E 109, E 121, poświadczenia do dokumentu S 1 oraz dokumenty S 2, S 3, S 045, DA 1

    Należy pamiętać, iż formularze E 112, E 123 oraz dokumenty S 2, S 3, DA 1 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych jedynie w zakresie wskazanym na formularzu/ dokumencie.

    Komplet dokumentów rozliczeniowych:
    ● kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;
    ● zestawienie świadczeń rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji (indywidualne sprawozdanie wygenerowane odrębnie dla każdej osoby) – zestawienie to jest wymagane przez niektóre Oddziały Wojewódzkie NFZ;
    ● kalkulacja rzeczywiście poniesionych kosztów świadczenia sporządzona w oparciu o cennik własny.

    Dokument uprawniający wydany przez państwa EFTA ( do dnia 31.03.2012 przez Szwajcarię, do dnia 31.05.2012 przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię) : Poświadczenia do formularzy E 109, E121

    Poświadczenia wydane w ślad za formularzami E 109 i E 121 uprawniają do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie. Świadczenia udzielane pacjentom legitymującym się poświadczeniem wydanym przez NFZ w ślad za formularzem E 109 lub E 121 wystawionym przez państwo członkowskie EFTA są rozliczane z tymi państwami ryczałtem na formularzu E 127. W tych przypadkach należność za świadczenia powinna być rozliczona na takich samych zasadach jak z ubezpieczenia powszechnego. Oznacza to, że za wszelkie świadczenia udzielone na podstawie poświadczenia wydanego przez NFZ w ślad za formularzem E 109 lub E 121 wystawionym przez państwo członkowskie EFTA Świadczeniodawca nie wystawia odrębnych rachunków.

  3. 3. Terminy płatności

    Płatności za rzeczowe świadczenia zdrowotne udzielone na podstawie przepisów o koordynacji dokonywane są w ustalonym cyklu rozliczeniowym, określonym w umowie zawartej pomiędzy Świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia.

    1) Świadczeniodawca wysyła rozliczenie za wykonane świadczenia w cyklu rozliczeniowym określonym w umowie z NFZ (cykl miesięczny).

    2) Właściwy oddział wojewódzki NFZ dokonuje oceny merytorycznej i rachunkowej kontroli przedstawionych dokumentów. W przypadku nieścisłości oddział może wstrzymać płatności. Możliwa jest ewentualna kontrola dokumentacji wykonanych świadczeń lub konieczność uzupełnienia danych oraz dokonanie korekty przedłożonych dokumentów.

    W przypadku pozytywnej oceny dokumentów rozliczeniowych oddział wojewódzki NFZ dokonuje płatności w ustalonym cyklu rozliczeniowym, określonym w umowie zawartej z NFZ.

  4. 4. Graficzny schemat rozliczeń pomiędzy Świadczeniodawcą a NFZ