Jesteś w Strona głównaMenu lokalne › Dokumenty do pobrania

Dokumenty do pobrania

UWAGA!
Wypełnienie interaktywnej formatki oraz użycie przycisku „Zatwierdź” nie skutkuje przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem poczty elektronicznej. Formatka jest wyłącznie ułatwieniem przy wypełnianiu wniosku, który po podpisaniu należy złożyć lub przesłać do oddziału wojewódzkiego NFZ

Przed przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ, pamiętaj, aby go podpisać! W przypadku przesłania niepodpisanego wniosku, EKUZ można odebrać jedynie w oddziale wojewódzkim NFZ.

  1. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA (rozwiń)

  2. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA (rozwiń)

  3. Wniosek o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ (rozwiń)

  4. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciej (rozwiń)

  5. Wzór zaświadczenia wypełnianego przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (rozwiń)

  6. Wzór zaświadczenia o okresach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ wydawanego przez KRUS (rozwiń)

  7. Wzór wniosku o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie (rozwiń)

  8. Wzór wniosku o leczenie oraz o transport do miejsca udzielenia świadczeń (rozwiń)

  9. Wniosek o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (rozwiń)

  10. Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA (rozwiń)

  11. Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA (rozwiń)

  12. Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej (rozwiń)

  13. Wniosek o wydanie formularza 123 (rozwiń)