Jesteś w Strona głównaMenu lokalne › Dokumenty do pobrania

Dokumenty do pobrania

UWAGA!
Wypełnienie interaktywnej formatki oraz użycie przycisku „Zatwierdź” nie skutkuje przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem poczty elektronicznej. Formatka jest wyłącznie ułatwieniem przy wypełnianiu wniosku, który po podpisaniu należy złożyć lub przesłać do oddziału wojewódzkiego NFZ

Przed przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ, pamiętaj, aby go podpisać! W przypadku przesłania niepodpisanego wniosku, EKUZ można odebrać jedynie w oddziale wojewódzkim NFZ.

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF, Interaktywna formatka) :

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z pobytem czasowym (DOC)

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z pobytem czasowym (PDF)

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z pobytem czasowym (Interaktywna formatka)

 

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA 

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF, Interaktywna formatka):  

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z wykonywaniem pracy (DOC)

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z wykonywaniem pracy (PDF)

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z wykonywaniem pracy (Interaktywna formatka)


Wniosek o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wzór wniosku o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ (DOC)

Wzór wniosku o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ (PDF)

 

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciej

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej (DOC):

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej (PDF):

 

Wzór zaświadczenia wypełnianego przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (DOC):

Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (PDF):

 

Wzór zaświadczenia o okresach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ wydawanego przez KRUS

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Zaświadczenie o okresach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ (DOC):

Zaświadczenie o okresach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ (PDF):

 

Wzór  wniosku o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wniosek o zwrot kosztów (DOC)

Wniosek o zwrot kosztów (Interaktywna formatka)

 

Wzór wniosku o leczenie oraz o transport do miejsca udzielenia świadczeń

Wzór wniosku o leczenie oraz o transport do miejsca udzielenia świadczeń (PDF)

 

Wniosek o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Wzór wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (PDF)

 

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(DOCX)

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(PDF)

 

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA(DOCX)

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA(PDF)

 

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(DOCX)

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(PDF)

 

Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej(DOCX)

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej(PDF)

 

Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA(DOCX)

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA(PDF)

 

Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wzór oświadczenia dotyczącego rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej(DOCX)

Wzór oświadczenia dotyczącego rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej(PDF)

 

Wniosek o wydanie formularza 123

Wzór wniosku o wydanie formularza 123 (PDF)