Jesteś w Strona głównaMenu lokalne › Dokumenty do pobrania

Dokumenty do pobrania

UWAGA!

Wypełnienie interaktywnej formatki oraz użycie przycisku „Zatwierdź” nie skutkuje przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ za pośrednictwem poczty elektronicznej. Formatka jest wyłącznie ułatwieniem przy wypełnianiu wniosku, który po podpisaniu należy złożyć lub przesłać do  oddziału wojewódzkiego NFZ.

 

Wniosek o EKUZ dla osób ubezpieczonych w związku z pobytem czasowym (turystycznym)  

  Wybierz odpowiedni format (Word, PDF, interaktywna formatka) :

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - wyjazd turystyczny (DOC)

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - wyjazd turystyczny (PDF)

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - wyjazd turystyczny (Interaktywna formatka)

Wniosek o EKUZ dla osób z art. 2 ust. 1 pkt. 2,3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - związku z pobytem czasowym (turystycznym)


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF, interaktywna formatka) :

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób z art. 2 ust. 1 pkt. 2,3 (świadczeniobiorca) - wyjazd turystyczny (DOC)

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób z art. 2 ust. 1 pkt. 2,3 (świadczeniobiorca) - wyjazd turystyczny (PDF)

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób z art. 2 ust. 1 pkt. 2,3 (świadczeniobiorca) - wyjazd turystyczny (Interaktywna formatka)

 

Wniosek o EKUZ dla osób ubezpieczonych wyjeżdżających w związku z pracą ( delegowanie, wykonywanie pracy w kilku państwach członkowskich, pracownicy dyplomatyczni/konsularni ), nauką lub poszukiwaniem pracy przez osoby bezrobotne  

Wybierz odpowiedni format (Word, PDF, interaktywna formatka):  

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - oddelegowanie, nauka, poszukiwanie pracy (DOC)

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - oddelegowanie, nauka, poszukiwanie pracy (PDF)

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych - oddelegowanie, nauka, poszukiwanie pracy (Interaktywna formatka)

Wniosek o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

       Wzór wniosku o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ (DOC)

       Wzór wniosku o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ (PDF)

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

       Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej (DOC):

       Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej (PDF):

Wzór zaświadczenia wypełnianego przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

       Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (DOC):

       Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (PDF):

Wzór zaświadczenia o okresach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ wydawanego przez KRUS


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

      Zaświadczenie o okresach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ (DOC):

      Zaświadczenie o okresach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ (PDF):

Wzór  wniosku o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

Wniosek o zwrot kosztów (DOC)

Wniosek o zwrot kosztów (Interaktywna formatka)

Wzór wniosku o leczenie oraz o transport do miejsca udzielenia świadczeń

Wzór wniosku o leczenie oraz o transport do miejsca udzielenia świadczeń (PDF)

Wniosek o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Wzór wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (PDF)

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :


       Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(DOCX)

       Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(PDF)

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

       Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA(DOCX)

       Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA(PDF)

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

       Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(DOCX)

       Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA(PDF)

Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :


       Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej(DOCX)

       Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej(PDF)

Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

      Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA(DOCX)

      Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA(PDF)

Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej


Wybierz odpowiedni format (Word, PDF ) :

      Wzór oświadczenia dotyczącego rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej(DOCX)

      Wzór oświadczenia dotyczącego rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej(PDF)

Wniosek o wydanie formularza 123

Wzór wniosku o wydanie formularza 123 (PDF)