Najczęściej zadawane pytania - Zwrot kosztów za leczenie w państwach członkowskich UE/EFTA

Świadczeniobiorca, który poniósł koszty świadczeń rzeczowych udzielonych w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA, niezależnie od faktu posiadania karty EKUZ, ma prawo starać się o ich refundację , o ile spełnia następujące warunki:

  • skorzystał podczas  pobytu ze świadczeń rzeczowych*/** na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA***,
  • posiadał prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych ,
  • opłacił rachunki wystawione przez zagranicznego świadczeniodawcę.

Zgodnie z art. 26 rozporządzenia wykonawczego nr 987/2009 osoba, która poniosła koszty świadczeń rzeczowych w związku z leczeniem planowanym ma prawo ubiegać się o refundację pod warunkiem, że na przeprowadzenie leczenia planowanego otrzymała uprzednio zgodę (zezwolenie) wydaną przez Narodowego Funduszu Zdrowia (formularz E 112, druk S2).

Na podstawie złożonego przez Wnioskodawcę wniosku o refundację kosztów oraz załączonych rachunków i potwierdzeń zapłaty generowany jest przez rozpatrujący wniosek oddział wojewódzki NFZ formularz E126  PL, który jest wnioskiem kierowanym do instytucji w państwie, w którym zostały udzielone świadczenia rzeczowe, o określenie wysokości przysługującej Wnioskodawcy kwoty zwrotu. Należna do zwrotu kwota ustalana jest bezpośrednio pomiędzy instytucją zagraniczną (instytucją miejsca pobytu) a świadczeniodawcą udzielającym świadczeń rzeczowych i jest wpisywana na formularzu E126 PL jako odpowiedź na skierowane zapytanie, a następnie odsyłana do oddziału wojewódzkiego NFZ. Stanowi ona podstawę dla dokonania przeliczenia kwoty zwrotu na walutę polską wg zasad określonych w obowiązujących przepisach, a następnie wypłaty należnego zwrotu osobie ubezpieczonej w NFZ.

Należy pamiętać, iż polski ubezpieczony czasowo przebywający na terenie jednego z państw członkowskich UE/ EFTA będzie w zakresie prawa i dostępności do świadczeń rzeczowych traktowany jak obywatel państwa, na terenie którego zostały udzielone świadczenia, w tym również w zakresie obowiązku ponoszenia częściowej odpłatności za udzielone świadczenia (tzw. udział własny pacjenta). Koszty udziału własnego pacjenta, jak również koszty świadczeń udzielonych w placówkach funkcjonujących poza publicznym systemem zdrowia obowiązującym w danym państwie członkowskim UE/ EFTA (np. prywatnych) nie podlegają refundacji. Refundacji nie polegają również koszty świadczeń, które nie są świadczeniami gwarantowanymi w państwie leczenia, tj. których koszty nie są pokrywane w ramach powszechnego ubezpieczenia w tym państwie.

Długość okresu związanego z rozpatrywaniem przekazanego formularza E 126 jest uzależniona od czasu oczekiwania na określenie wysokości należnego zwrotu kosztów przez instytucję miejsca pobytu poszczególnych państw członkowskich UE/ EFTA. Po upływie 4 miesięcy od wysłania zapytania na formularzu E 126 i braku odpowiedzi rozpatrujący wniosek oddział wojewódzki NFZ wysyła ponaglenie do instytucji państwa, na terenie którego udzielono świadczeń.

Planując wyjazd turystyczny do innego państwa członkowskiego UE/ EFTA zaopatrz się przed wyjazdem w kartę EKUZ.
Dokument ten wydawany jest w celu poświadczenia prawa osoby ubezpieczonej oraz członków jej rodziny do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz przewidywany czas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/ EFTA, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi posiadacza karty do państwa właściwego lub państwa zamieszkania przed końcem planowanego pobytu w celu poddania się wymaganemu leczeniu. Dokument uprawniający nie wyeliminuje konieczności poniesienia we własnym zakresie kosztów udziału własnego. Obowiązek współpłacenia obowiązuje w systemach ubezpieczeniowych większości państw członkowskich UE/ EFTA. Aby ograniczyć ryzyko kosztowe z tym związane należy rozważyć wykupienie dodatkowego ubezpieczenia komercyjnego.

W związku ze zmianą przepisów od 1 maja 2010 r. instytucją odpowiedzialną za rozpatrywanie wniosku o refundację kosztów leczenia osób otrzymujących formularze E 121 i E 109 jest instytucja właściwa. Wyjątek stanowią koszty leczenia planowanego w odniesieniu do państw rozliczających się według ryczałtu. Zgodnie z treścią załącznika nr 3 do rozp. 987/2009 są to następujące państwa: Irlandia, Hiszpania, Cypr, Holandia, Portugalia, Finlandia, Szwecja, Wielka Brytania. Za refundację kosztów leczenia planowanego w tym przypadku odpowiada instytucja miejsca zamieszkania (art. 26 ust. 1 rozporządzenia 987/2009).

* Chodzi o świadczenia, które z powodów medycznych stają się niezbędne podczas pobytu, uwzględniając rodzaj tych świadczeń i  przewidywany czas pobytu poza  państwem właściwym.
** W odniesieniu do poniesionych kosztów leczenia planowanego w państwach UE/ EFTA warunkiem ubiegania się o ich refundację jest uprzednie uzyskanie zgody (zezwolenia) na przeprowadzenie leczenia poza państwem właściwym.
***Więcej na temat zakresu i dostępu do świadczeń oraz zasad współfinansowania za świadczenia dowiesz się w zakładce  Wyjeżdżam do…